Artikeln publicerades 13 oktober 2023

Socialnämnden anmäler enligt Lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg

Den anmälda händelsen handlar om en patient som inte fick ett av de ordinerade läkemedelspreparaten för behandling mot epileptiska anfall, under sex dygn. Händelsen inträffade i juli.

Händelsen handlar om en patient som var ordinerad flera läkemedelspreparat mot epileptiska anfall, ett av dem var ett licenspreparat. När det var dags att förnya receptet för licenspreparatet brast kommunikation och informationsöverföringen, vilket innebar att receptet inte förnyades. Tjänstgörande sjuksköterskor noterade inte att läkemedlet ej längre var dosdispenserat i dospåse eftersom det inte fanns ett giltigt recept.

Patienten blev därför utan den ordinerade läkemedelsbehandlingen av licenspreparatet under sex dygn och drabbades av sju mindre epileptiska anfall.

Verksamheten ser allvarligt på det inträffade och har vidtagit och planerat åtgärder för att förhindra händelser av detta slag. Bland annat har åtgärder vidtagits och planerats för att öka kunskap och kompetens gällande säker informationsöverföring och kontroller som ska göras vid leverans av dosdispenserade läkemedel samt hur sjuksköterskan ska följa giltighetstiden av recept i ordinationsverktyget Pascal.

Händelsen har anmälts till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, som risk för allvarlig vårdskada enligt anmälningsskyldigheten Lex Maria.

Vid frågor, vänligen kontakta:

Camilla Kindahl, medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS)
Tel: 0418-47 52 54
E-post

Hanna Bergstedt, Samordnare och kvalitetsutvecklare, Hemsjukvården
E-post

Fakta Lex Maria:

Vårdgivaren är skyldig att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Denna skyldighet framgår av patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL och Inspektionen för vård och omsorgs föreskrifter (HSLF-FS 2017:41) om anmälan av händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada (lex Maria). Vårdskada avses i PSL, lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso-och sjukvården. Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som:
1. är bestående och inte ringa, eller
2. har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit.